Historia choroby — synteza z wielu wizyt
Historia choroby w MED to automatycznie aktualizowana synteza obserwacji klinicznych z wszystkich wizyt danego pacjenta — agregowane w klinicznie istotne kategorie, gotowe do wykorzystania w epikryzie, skierowaniu specjalistycznym lub konsultacji.
Funkcja oparta jest na tym samym silniku AI co Evidence Board w platformie MIND, ale dopasowana słownikiem i kategoriami do kontekstu medycyny somatycznej.
Co konkretnie agreguje
Section titled “Co konkretnie agreguje”Po każdej zakończonej wizycie AI analizuje pełną transkrypcję + notatkę SOAP i ekstrahuje obserwacje do następujących kategorii:
| Kategoria | Co tam trafia |
|---|---|
| Choroby przewlekłe | Aktywne rozpoznania ICD-10 wymagające stałej opieki (np. nadciśnienie, cukrzyca, POChP) |
| Leki przyjmowane przewlekle | Wszystkie leki wraz z dawkami, ostatnią modyfikacją, datą rozpoznania wskazania |
| Alergie i nietolerancje | Lekowe, pokarmowe, środowiskowe — z opisem reakcji |
| Wyniki badań | Laboratoryjne, obrazowe, EKG, ECHO — z trendem w czasie (np. HbA1c 5.8 → 6.4 → 7.1) |
| Dynamika dolegliwości | Główne skargi pacjenta, jak ewoluują (nasilenie, częstotliwość, charakter) |
| Czynniki ryzyka | Modyfikowalne (palenie, BMI, brak aktywności) i niemodyfikowalne (wywiad rodzinny, wiek) |
| Wywiad rodzinny | Choroby u rodziców, rodzeństwa, dzieci |
| Procedury i zabiegi | Operacje, hospitalizacje, badania inwazyjne — z datami |
| Zalecenia niefarmakologiczne | Dieta, aktywność fizyczna, rehabilitacja — historia compliance |
Każda obserwacja jest podparta dosłownym cytatem z konkretnej wizyty + datą + identyfikatorem wizyty (klik → otwiera oryginalną notatkę SOAP).
Do czego używasz historii choroby
Section titled “Do czego używasz historii choroby”1. Epikryza wypisowa lub konsultacyjna
Section titled “1. Epikryza wypisowa lub konsultacyjna”Drag & drop obserwacji z historii choroby do edytora epikryzy. AI generuje szkic narracji w klinicznym języku medycznym (“Chora od X lat z rozpoznanym ICD-10 Y, leczona Z, w wywiadzie…”), Ty edytujesz i podpisujesz.
2. Skierowanie do specjalisty
Section titled “2. Skierowanie do specjalisty”Skierowanie wymaga zwięzłego, ale kompletnego wywiadu chorobowego. Historia choroby dostarcza syntetyczny przegląd, AI proponuje strukturę: rozpoznanie wstępne, dotychczasowe leczenie, powód konsultacji.
3. Pierwsza wizyta u nowego specjalisty (jako pacjent)
Section titled “3. Pierwsza wizyta u nowego specjalisty (jako pacjent)”Pacjent może otrzymać eksport historii choroby w PDF — ułatwia mu pierwszą wizytę u innego lekarza, redukuje ryzyko przeoczeń (alergie, leki, choroby współistniejące).
4. Konsylium / drugą opinia
Section titled “4. Konsylium / drugą opinia”Wysyłasz drugiej osobie z dostępem do MED (np. w organizacji Multigabinet) link do historii choroby — kolega widzi pełen kontekst bez przeglądania każdej notatki SOAP osobno.
Jak korzystać z widoku
Section titled “Jak korzystać z widoku”W karcie pacjenta → zakładka Historia choroby:
- Sortowanie / filtrowanie — wg kategorii (Choroby / Leki / Wyniki / itd.) lub wg daty (chronologicznie lub odwrotnie)
- Search — szukaj frazy w obserwacjach (np. “metformin” pokaże wszystkie wzmianki o metforminie z dowolnej wizyty)
- Drag & drop do edytora dokumentu — przeciągasz obserwacje bezpośrednio do edytora epikryzy / skierowania, AI proponuje narrację
- Akceptacja / odrzucenie obserwacji — masz pełną kontrolę nad tym co AI wyciąga; możesz oznaczyć obserwację jako “nieaktualna” lub “błędna”
Walidacja przez lekarza
Section titled “Walidacja przez lekarza”Co AI nie robi w historii choroby
Section titled “Co AI nie robi w historii choroby”- Nie stawia nowych rozpoznań ICD-10 — pokazuje tylko te, które już zostały zatwierdzone w SOAP
- Nie modyfikuje historycznych wpisów — historia choroby to widok odczytu na zarchiwizowane dane
- Nie sugeruje leczenia — to robi się przy konkretnej wizycie, nie z poziomu agregacji
- Nie usuwa “starych” obserwacji — wszystkie pozostają widoczne z datą; lekarz oznacza nieaktualność ręcznie
Retencja danych
Section titled “Retencja danych”Historia choroby jest podzbiorem dokumentacji medycznej i podlega 20-letniej retencji zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta art. 29. Nawet po anonimizacji konta lekarza (Usunięcie konta) dane pozostają w systemie, tylko bez powiązania z osobą lekarza (therapistAnonymized: true).
Eksport do myDr EDM
Section titled “Eksport do myDr EDM”Z każdej wizyty notatka SOAP może być wyeksportowana do myDr (do pola “Wywiad wizyty”). Historia choroby jako agregat nie jest jednorazowo eksportowana — jest pochodną wielu wizyt. Eksport indywidualnych pozycji odbywa się przez epikryzę / skierowanie generowane z poziomu historii choroby.
Porównanie z Evidence Board w MIND
Section titled “Porównanie z Evidence Board w MIND”| Historia choroby (MED) | Evidence Board (MIND) | |
|---|---|---|
| Słownik | Medyczny: choroby, leki, wyniki, czynniki ryzyka | Psychologiczny: mechanizmy obronne, wzorce relacyjne, dynamika terapii |
| Cel końcowy | Epikryza, skierowanie specjalistyczne | Opinia diagnostyczna (T3), raport eksperta sądowego |
| Kategorie kliniczne | Somatyczne (ICD-10, leki, badania) | Psychometryczne + psychodynamiczne |
| Czas trwania obserwacji | Lata (choroby przewlekłe) | Tygodnie/miesiące (kurs terapii) |
| Format dokumentu wynikowego | Strukturyzowany (sekcje stałe wg WONCA) | Narracyjny + strukturyzowany (zależy od typu T3) |
| Mechanizm techniczny | Identyczny — agregacja obserwacji z transkrypcji + akceptacja przez specjalistę | Identyczny |
Powiązane
Section titled “Powiązane”- Jak działa wizyta medyczna?
- Notatka SOAP + ICD-10
- Profil pacjenta (360°)
- Evidence Board (MIND) — odpowiednik dla terapii