Notatka SOAP + propozycja ICD-10
MED
Struktura SOAP
Section titled “Struktura SOAP”SOAP to standard dokumentacji wizyty medycznej rekomendowany przez WONCA (World Organization of Family Doctors). Cztery sekcje:
| Sekcja | Co zawiera |
|---|---|
| S — Subjective | Wywiad pacjenta. Główna skarga, OLDCARTS (Onset, Location, Duration, Character, Aggravating, Relieving, Timing, Severity), wywiad chorobowy, rodzinny, środowiskowy |
| O — Objective | Badanie przedmiotowe. Stan ogólny, parametry (BP, HR, T, SpO₂), badanie układowe, wyniki badań dodatkowych |
| A — Assessment | Rozpoznanie wstępne + różnicowanie. Propozycje kodów ICD-10 z poziomem pewności |
| P — Plan | Plan postępowania: badania dodatkowe, leczenie farmakologiczne, niefarmakologiczne, edukacja, kontrola |
Propozycje ICD-10
Section titled “Propozycje ICD-10”AI analizuje wywiad + badanie + parametry i proponuje kody ICD-10. Każda propozycja zawiera:
- Kod — np.
I48.0(Migotanie przedsionków napadowe) - Pewność — wysoka / średnia / niska
- Uzasadnienie — dosłowne cytaty z wywiadu wspierające rozpoznanie
- Różnicowanie — alternatywne rozpoznania do rozważenia
Akceptacja notatki
Section titled “Akceptacja notatki”Po wygenerowaniu notatki SOAP (ready_to_sign):
- Otwórz notatkę z karty pacjenta lub z listy wizyt
- Przejrzyj treść każdej sekcji — popraw, dodaj, usuń
- Zatwierdź wybór kodów ICD-10
- Dodaj recepty / skierowania jeśli potrzebne
- Kliknij Podpisz i zarchiwizuj → status
signed
Po podpisaniu notatka jest niemodyfikowalna (immutable) — wszelkie późniejsze zmiany wymagają utworzenia korekty (amendment) z zachowaniem historii (audit log RODO art. 30).
Eksport do myDr EDM
Section titled “Eksport do myDr EDM”Jeśli masz aktywną integrację z myDr EDM, notatka SOAP może być automatycznie wysłana jako notatka w polu Wywiad wizyty w myDr. Konfiguracja: Integracje.